Chien (inscription et désinscription)

Données personnelles du propriétaire du chien

Nom

Prénom

Rue

n°

Code Postal

Lieu

E-mail

Téléphone, privé

Téléphone, professionnel

Date de naissance

Identifiant personnel AMICUS (propriétaire du chien)

Veuillez faire votre choix :

En cas de désinscription : Date de changement de propriétaire/décès

N° de puce / N° AMICUS

Nom

Race

Couleur

Date de naissance

Propriétaire d'animaux depuis :

Assurance responsabilité civile auprès de :

Sexe

Mâle

Femelle

Castré

Oui

Non

Poids adulte selon le standard de la race

Plus de 15 kg

Moins de 15 kg

Seul chien du ménage

Oui

Non

Autres remarques

En envoyant ce formulaire, vous acceptez notre politique de confidentialité .

Veuillez remplir le formulaire à l'écran avant de l'imprimer pour le signer.

Administration générale

Route de la Forneyre 2

1682 Lovatens

Détention de chiens / Contrôle des chiens

Facture de l'impôt sur les chiens